高額療養費は
いくら戻ってくる？

高額療養費制度は 1 ヶ月の医療費（窓口 3 割負担分）が自己負担限度額（所得区分により月 35,400〜約 25 万円）を超えたときに、超えた分が健康保険から払戻される制度。所得区分と医療費を入れて即計算できます。

高額療養費とは

高額療養費は、1 ヶ月（月の初日〜末日）に支払った医療費の自己負担額（窓口 3 割負担分）が「自己負担限度額」を超えたときに、超えた金額が健康保険から払戻される制度です。医療費が高額になったときの家計負担を抑えるためのセーフティネット。

自己負担限度額は所得区分（標準報酬月額）で 5 段階に分かれます。区分ウ（月給 28〜50 万円）の会社員なら「80,100 円 + (医療費 - 267,000 円) × 1%」で計算され、医療費 100 万円なら払戻は約 21 万円になります。

事前に「限度額適用認定証」を医療機関の窓口で提示すれば、窓口段階で自己負担限度額までの支払いに抑えられ、後日の払戻手続きが不要になります。マイナ保険証を利用する場合は認定証の提示自体が不要です。

対象は保険適用の医療費のみ。差額ベッド代・入院時食事療養費・先進医療の自費部分は含まれません。また同一医療機関の入院と外来、医科と歯科は別カウントで扱われます。

対象になる条件

• 健康保険（協会けんぽ・組合健保・共済・国保）の被保険者または被扶養者であること
• 同じ月（1日〜末日）に、同一の医療機関で自己負担限度額を超える医療費を支払ったこと
• 保険適用の医療費であること（差額ベッド代・食事療養費・保険適用外治療は対象外）
• 医療機関ごと・入院と外来ごと・医科と歯科ごとに、自己負担額が21,000円以上（70歳未満の合算基準）

申請の流れ

1. 01
   医療機関で 3 割の窓口負担を支払う

   先に窓口で 3 割負担額を全額支払う。事前に「限度額適用認定証」を提示していれば窓口段階で自己負担限度額までの支払いに抑えられる。
2. 02
   健康保険組合・協会けんぽ・市区町村から支給申請書が届く（2〜3ヶ月後）

   レセプト（診療報酬明細書）が保険者に届き、高額療養費に該当することが確認されると案内が送られる。届かない場合は自分で保険者に申請する。
3. 03
   申請書に必要事項を記入して提出

   領収書のコピー・振込先口座を用意して提出。国保は市区町村窓口、協会けんぽ・組合健保は郵送または電子申請。
4. 04
   審査後、指定口座に振込

   支給決定から 1〜3 ヶ月ほどで払戻。時効は診療月の翌月 1 日から 2 年。

よくある質問

• 「限度額適用認定証」を出せば窓口で払わなくていい？+

  はい、事前に加入している健康保険組合・協会けんぽ・市区町村に申請して「限度額適用認定証」を取得し、医療機関の窓口で保険証と一緒に提示すれば、その月の窓口支払いは自己負担限度額までに抑えられます。マイナ保険証を利用する場合は認定証の提示が不要になります。

• 月をまたぐと合算できないの？+

  同じ月（1日〜末日）内の医療費のみが合算対象です。月末〜翌月初にまたがる入院は、月ごとに区切って計算されるため、月末に集中していた治療のほうが払戻が大きくなる傾向があります。可能なら 1 ヶ月内に集約するのが有利です。

• 医療機関が複数あっても合算できる？（世帯合算）+

  70 歳未満の場合、同じ世帯（同じ健康保険加入者）で、1 医療機関あたりの自己負担が 21,000 円以上の分だけ合算できます（世帯合算）。合算後の額が自己負担限度額を超えていれば差額が払戻の対象。本ツールは単一医療機関の場合のみ計算します。

• 4 回目以降は上限が下がるって本当？（多数回該当）+

  本当です。直近 12 ヶ月間に高額療養費に該当した月が 3 回以上ある場合、4 回目以降は「多数回該当」として自己負担限度額が引き下げられます。区分ア: 140,100 円、区分イ: 93,000 円、区分ウ・エ: 44,400 円、区分オ: 24,600 円。本ツールは通常の（1〜3 回目の）計算のみ扱います。

• 差額ベッド代や食事代も対象？+

  対象外です。高額療養費は保険適用の医療費のみが対象で、差額ベッド代・入院時食事療養費・先進医療の自費部分・保険外併用療養費の自費部分は含まれません。個室代や食事代は別途負担が必要です。

• 自分の所得区分はどうやって確認する？+

  健康保険証と一緒に届く「標準報酬月額決定通知書」または、加入している健康保険組合・協会けんぽの Web サービスで確認できます。標準報酬月額は毎年 4〜6 月の給与実績から算定され、原則 9 月から翌年 8 月まで適用されます（定時決定）。

• 退職後に高額療養費は使える？+

  使えます。退職後は「任意継続被保険者」「国民健康保険」「家族の被扶養者」のいずれかに加入することになりますが、いずれの制度でも高額療養費は利用可能です。所得区分は加入している保険の基準で判定されます。

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参考ソース

• → 全国健康保険協会「高額療養費」
• → 全国健康保険協会「高額療養費簡易試算（70歳未満用）」
• → 厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」